11月11日訊
冠脈支架帶量采購規(guī)則的可取性、可調性
冠脈支架國家集采的競爭規(guī)則，有研究者梳理最重要的五條：
一是通過“不分組的分組”來解決主要矛盾。
二是入圍10張注冊證，即競價機制采用第10低密封價格。
三是防止中選產品價差過大，設置了最低產品申報價1.8倍的熔斷價。
四是保護合理報價，預防惡性競爭，促進合理報價。
五是企業(yè)報價的最優(yōu)策略是誠實報價且別無他法。
分析：一方面，這五條規(guī)則不全是國家藥品集采全有的，是適應高值醫(yī)用耗材集采市場的五條，值得在后續(xù)擴品類、品種的高值醫(yī)用耗材集采中繼承使用。
另一方面，這五條規(guī)則也存在可調性：
一是“不分組的分組”，是因為國家醫(yī)保局為保證最大公平、最優(yōu)成效，事先對分組做了較長期的論證、聽證，對于其他耗材品類、品種是否適用，能否體現(xiàn)綜合效率最大？是可調整的；
二是“入圍10張注冊證”，這條經驗穿透品類、品種、品規(guī)的糾紛，直接點名產品注冊證，效率極高，但由于不同細分領域內入圍幾張注冊證是適合的？這個必須調整，且要形成綜合的、客觀的決策依據(jù)體系；
三是“防止中選產品價差過大”，從集采中選輿論、降低執(zhí)行風險來看，這是合理的。但從不同細分領域內，產品份額、質量的對比情形看，1.8倍、2.8倍并非不可調整，集采政策應盡量減少行政干預；
四是“保護合理報價”，2850元既是限價也是保護價，既參考地方集采價格，也參考國際同類產品價格比較，也可能采取成本加一定利潤測算。
五是“基于產品成本的最優(yōu)報價”，筆者認為，同組內的不同產品，其成本固然不同；某一組產品，其在不同經濟壽命時期的臨床價值也不同；因此，應考慮在不同產品的成本之間取中間值或較低值；對較高效率的產品成本以外，附加鼓勵其發(fā)展的利潤。
上述五條，構成了國家高值耗材集采的一套基本規(guī)則體系，非常形象具體。
對此，一應堅持，二應發(fā)展。根據(jù)觀察，筆者建議：
一是在集采約定采購量的分配上，仍然適度強調低價者獲得較高的、明確的份額數(shù)量；
二是在入圍產品注冊證的數(shù)量上，仍然堅持為進口產品預留合理的、有競爭內涵的名額；
三是在同類產品再一輪集采時，允許價格合理調整，甚至回調。
冠脈支架帶量采購執(zhí)行的風險點、創(chuàng)新點
本輪集采前的論證階段，國家醫(yī)保局委托相關專家對多個國家冠狀動脈支架的價格進行了國際價格對比。
美國患者支付價6403～18507元，法國零售價6881元，均低于中國的價格。2020年3月，印度政府規(guī)定藥物洗脫支架天花板價調整為756元。按照集采中的入圍價，已經和印度的價格接近了。
分析：
我們只關注了冠狀動脈支架從1.3萬元降到700元，往往沒有關注到：1.3萬元的價格水平相對于美國、法國的平均價格水平，也是畸高的。
國際比價不是萬能的，但并非完全沒有道理。在耗材集采上，我們應承認兩點：
一是幾乎沒有“光腳者”企業(yè)、產品參與，這與過評化藥的集采不同；
二是應該向印度等耗材集采成熟市場多借鑒價格，看到生態(tài)缺陷。
在江蘇耗材集采落地情況介紹時，江蘇省醫(yī)保局副處長盧銀桂說：雖然我們30%的量是未中選的，事實上只采購了4%左右。整個執(zhí)行還是很好。4%建立在什么情況下？建立在我同意這些未中選品種主動降價，我沒有去聯(lián)動，聯(lián)動都降了，你如果不降，你能賣得出去嗎？
分析：
從過評化藥集采執(zhí)行難度來看，高值醫(yī)用耗材國家集采在執(zhí)行環(huán)節(jié)不容樂觀。江蘇耗材集采的落實效果值得肯定，要想達到中選耗材在臨床實現(xiàn)超越約定采購量比例的使用，就必須強化執(zhí)行措施。
筆者認為：
一是不分地區(qū)、醫(yī)院，對10張注冊證的產品中選價格由低到高排列，鼓勵醫(yī)院醫(yī)生多選用低價產品，同時尊重患者選擇；
二是對各地區(qū)、各醫(yī)院應完成的中選產品約定采購量，利用信息查詢工具或布告方式向社會、向患者公開庫存、價格。
DRG醫(yī)保支付體系和“結余留用、超支分擔”的模式在全國推廣開來之后，醫(yī)院治療同種疾病，花費越少越好，省下來的錢醫(yī)院可按一定比例自行結余留用，相對來說，用高價產品的動力減少。像浙江省，2020年醫(yī)?；鹉甓葲Q算結余的85%由定點醫(yī)療機構留用。
分析：
以冠狀動脈支架為代表，高值醫(yī)用耗材原來在院端采購、使用，一定有帶金。我們既然對國際產品比價進行了論證，對院端帶金比例、金額也應該心中有數(shù)。原來一直不敢正視的問題，在耗材集采執(zhí)行同期，就應該高度重視。
因為這涉及到醫(yī)生收入待遇補償?shù)膯栴}。只有把這個帶金利益分配情況大致摸清了，才能在專項結余時，在設置醫(yī)保、醫(yī)療分賬比例時少拍腦袋，才能促成每一項藥耗集采資金節(jié)約合理共享，醫(yī)?；鸨苊?ldquo;倒水把孩子倒掉”。
國家高值耗材第一批集采現(xiàn)場，有人嘀咕冠脈支架降價后，比種睫毛還便宜了；也有許多配送環(huán)節(jié)的企業(yè)尋找合作機會。
對此，筆者認為：
第一，對短期內尚不能開展國家或地方集采的醫(yī)用高值耗材，特別是獨家或寡頭壟斷注冊證、市場份額的產品，特別是在國家或地方集采落標的產品，要防范故意漲價，防止帶金銷售情形進一步惡化；
第二，對上述產品，還應盡一切辦法支持國產替代、市場競爭，比如鼓勵流通企業(yè)、平臺向上游尋找新的品種合作；比如引導相關生產企業(yè)自主降價、吸引戰(zhàn)略購買。耗材集采，從一到二，仍面臨很多變數(shù)。
110102000668（1）號